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不良反應

*患者姓名：
患者年齡：
患者性別：
患者出生日期：
*聯系方式：
報告藥物使用后發生的可疑不良反應非常重要，希望您能留下聯系方式(電話/郵箱)，藥品安全離不開您的參與，感謝您的配合!
*報告者姓名：
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使用藥品批號：
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藥品生產廠家：
*不良反應：
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